عصب مدین و بیماری ها آن

عصب مدین ( Median Nerve )

عصب مدین یا میانی از شبکه بازویی و از ریشه های عصبی ۶ و ۷ و ۸ گردنی و ریشه اول سینه ای شبکه بازویی یا براکیال منشاً میگیرد. این عصب در زیر بغل و از اتصال طناب های خارجی و داخلی شبکه بازویی بوجود می آید. طناب های خارجی و داخلی شبکه بازویی در طرف خارج و داخل شریان آگزیلری طی مسیر کرده و بعد از بهم پیوستن و ایجاد عصب مدیان این عصب در قدام شریان آگزیلری به پایین میرود، ریشه خارجی عصب مدین بیشتر حسی بوده و ریشه داخلی بیشتر حرکتی می باشد که باید درهنگام بازسازی و ترمیم این عصب هنگام باز سازی شبکه بازویی مد نظر باشد

عصب در ناحیه بازو بسیار نزدیک شریان بازویی است، این عصب در ناحیه بازو شاخه ای ندارد و در ناحیه آرنج در سمت داخل تاندون عضله دوسر بازویی قرار می گیرد. در ناحیه ساعد عصب مدین بین عضلات خم کننده سطحی و عمقی انگشتان قرار گرفته است، و در این ناحیه عصب به دو شاخه عمقی یا عصب بین استخوانی قدامی و سطحی تقسیم می شود، شاخه عمقی عصب به کلیه عضلات خم کننده سطحی انگشتان عصب دهی می کند ولی در بین عضلات خم کننده عمقی تنها به خم کننده بلند شست و خم کننده عمقی انگشتان سبابه و میانی عصب دهی میکند.

شاخه سطحی عصب مدین پس از طی ناحیه ساعد در ناحیه مچ دست از داخل کانال مچ دست عبور می کند در این ناحیه هست که عصب ممکن است تحت فشار قرار بگیرد که از بیماریهای مهم و شایع عصب مدین هست از آن به عنوان سندروم تونل کارپال (Carpal Tunnel Syndrome) و یا گیر عصبی و یا چسبندگی عصبی در زبان عامیانه نام برده می شود، عصب مدین پس از رسیدن به به داخل دست به عضلات تنار و لومبریکال عصب دهی حرکتی می کند و از نظر حسی به سمت کف دستی انگشتان شست، سبابه ،میانی و نصف انگشت حلقه را عصب می دهد.

بیماریهای عصب مدین :

بیماری های عصب مدین نیز به دو دسته صدمات نافذ یا برنده و فشرده شدن عصب در مسیر عبور خود تقسیم می شود. در صدمات نافذ باید ترمیم در اسرع وقت بعد از پایدار شدن بیمار انجام شود. از بیماریهای که باعث فشردگی عصب می شود یکی از شایعترین آنها سندروم تونل کارپال است که بصورت عامیانه به عنوان تنگی کانال عصب یا چسبندگی عصب از آن یاد می شود.

• سندروم (نشانگان)تونل کارپال
• چسبندگی (تنگی کانال) عصب مچ دست
• (Carpal Tunnel Syndrome (CTS

معرفی یک بیمار:

بیمار خانمی است حدود ۵۰ ساله که از حدود دو سه ماه قبل دچار خواب رفتگی و گزگز انگشتان دست راست شده و بعضی از کار های ظریف مانند بستن دگمه را نمی تواند انجام دهد گاه اشیاء از دستش می افتد، شبها نیز دچار اختلال خواب شده درد دست شبها او را ازخواب بیدار میکند.

مشکل این بیمار چیست:

بله این بیمار مبتلا به سندروم تونل کارپال یا چسبندگی عصب مچ دست شده است.

سندرم تونل کارپ ( Carpal tunnel syndrome ) :

شایعترین نروپاتی یا به دام افتادن عصب می‌باشد که در نتیجه فشردگی عصب مدین(Median) در ناحیه قدامی مچ دست در داخل تونل مچ ایجاد می‌شود.

عصب مدین یا میانی در ناحیه مچ دست از زیر بافت همبندی رباط عرضی مچ دست  (یا فلکسور رتیناکولوم )و از روی استخوانهای مچ عبور می‌کند، اگر به دلیلی این فضا تنگ شده باشد به این عصب فشار وارد شده و هدایت ایمپالسهای عصبی مختل می شود و ما اختلالات حسی و حرکتی در انگشتان دست داریم که به این بیماری سندرم کارپال تونل می‌گوییم .

در این فضا (تونل کارپال) ما هشت تاندون خم کننده سطحی و عمقی انگشتان دست و تاندون خم کننده بلند شست را به همراه عصب مدین داریم . هر عاملی که باعث کاهش اندازه تونل یا افزایش سایز بافتهای داخل تونل شود علائم CTS را ایجاد می‌کند.
شیوع این بیماری در خانمهای خانه دار میانسال، کاربران کامپیوتر، نجاران، تصویرگران، کارگران، قصابها و مکانیکهای خودرو و رانندگان ماشینهای سنگین بیشتر است .

عوامل ایجاد کننده این بیماری :

۱. علل آناتومیک : شکستگی‌ها، در رفتگی‌ها، برجستگیهای استخوانهای مچ، توده ها،کیستها، بافت سینویال تکثیر یافته، آرتروز مفاصل مچ دست
۲. علل التهابی و یا نوروپاتیک : مرض قند و الکلیسم (این دو عروق و یا سلولهای پوششی عصب را درگیر می‌سازند)، بارداری و بیماریهای تیرویید (با تغییر تعادل مایعات والکترولیتهای سرم و ادم احتمالی)
۳. علل مکانیکی : حرکات تکراری مچ و انگشتان، حرکتهای ارتعاشی (مانند آب میوه گیری یا دریل کاری ) بویژه در کارگران دستی و کاربران کامپیوتر

علایم بالینی :

بیمار معمولاً با اختلال خواب شبانه و بیدار شدن از خواب و کرختی (Numbness )، درد، گزگز در محل توزیع عصب مدین (انگشتان شست، اشاره، میانی )مراجعه می‌کند، این علائم اغلب شب‌ها تشدید شده و با حرکات تکراری و قوی دست بدتر می‌شود.در برخی موارد صاف کردن یا تکان دادن دست باعث بهبودی علائم می‌شود.گاه عدم توان انجام حرکات دقیق انگشتان ( مانند سوزن دوزی ، بستن دگمه لباس و یا آرایش) افتادن اشیا از دست و ضعف حرکتی نیز گزارش می‌شود .
ضعیف و آب شدن عضلات ناحیه تنار (عضله پایین شست) از علائم قابل مشاهده این اختلال می‌باشد. (شکل)

روشها و معاینات تشخیصی :

۱.تست تینل (Tinel’s Sign) : در این مانور ضربات ملایم روی عصب مدین بر سطح مچ زده می‌شود.اگر با این مانور علائم درد تیر کشنده و سوزشی ایجاد شد یعنی تست مثبت است.

۲. تست فالن : بیمار ساعدش را بطور افقی در هوا نگه داشته یا از پشت دو دست را به هم می‌چسباند بگونه‌ای که مچ در خم شدن(Flexion) کامل قرار گیرد، این وضعیت را ۶۰ ثانیه نگه می‌دارد اگر کرخی و پارستزی (خواب رفتن آنگشتان)ایجاد شد تست مثبت است.

تشخیص قطعی با انجام مطالعات و معاینات بالینی انجام میشود ، ولی تست الکترومیو گرافی (EMG) و مطالعه هدایت عصبی (NCS) اندام‌های فوقانی می تواند کمک کننده باشد که در این بیماران تأخیر هدایتی حسی و حرکتی اعصاب مدین را در ناحیه مچ دست داریم .

درمان این بیماری :

این سندرم بسته به شدت درگیری عصب شامل ۳ مرحله اولیه، متوسط و نهایی می‌باشد .
۱. مرحله اولیه یا حاد سندرم : ۳ تا ۴ ماه اول که فرد در فاز حاد مراجعه می‌کند. این مرحله بهترین زمان برای درمان نگهدارنده ( کنسرواتیو ) است که شامل :
۱. آتل بندی ( Splinting) در وضعیت نوترال ( بدون زاویه مچ) یا اکستانسیون جزئی
۲. اغلب داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی ( مانند ایبوبروفن و…)برای کاهش ادم و التهاب اطراف عصب و درد تجویز می‌شود .اقدام تهاجمی تر مانند تزریق کورتون (Dexamethasone) به درون تونل کارپ است . بعد از تزریق، ۳تا۴ هفته دست در آتل مچی بصورت تمام وقت و سپس به مدت ۳تا۸ هفته دیگر فقط بصورت شبانه می‌ماند، ولی اکنون از تزریق داخل تونل مچ دست کمتر استفاده می شود این به علت ایجاد عوارضی مانند تزریق داخل غلاف عصب و صدمه عصب می باشد.
۳. حرکات درمانی فیزیوتراپی و تمرینات ورزشی جهت روانسازی حرکات تاندون برای درمان کنسرواتیو یا بعد از عمل جراحی
۴. ارزیابی وضعیتی مربوط به محیط کار و تغییراتی در محیط کار در صورت لزوم
اقدامات درمانی فوق در بیش از نیمی از موارد می‌تواند باعث تخفیف علائم شود.

• مصرف ویتامین ب ۶ نیز ممکن است مفید باشد .

۲. مرحله میانی بیماری : بیماران این گروه اغلب کرخی و پارستزی را گزارش می‌کنند و کاندید عمل جراحی دکامپرشن (برداشتن فشار عصب با برش لیگامان عرضی مچ Flexor Retinaculum ) هستند. در این مرحله هنوز آسیب عصب دائمی نشده‌است .این عمل دست یک جراح با تجربه بسیار ساده بوده و با حسی موضعی قابل انجام است.

۳. مرحله نهایی یا شدید بیماری : این گروه اغلب علائم طولانی مدت دارند، به دلیل آسیب دایمی عصب حتی بعد از برداشتن فشار ممکن است برای همیشه آسیب حسی و ضعف عضلات تنار باقی بماند.با توجه به این ,عارضه غیرقابل برگشت و صدمه بهتر است در صورت مواجهه با علام این بیماری به جراح قابل اعتماد در این زمینه مراجعه و تحت نظر باشید.

علاوه بر تقسیم بندی فوق این بیماری به سه مرحله خفیف (Mild) ،متوسط(Moderate)، و شدید (Severe) و خیلی شدید (very severe) بر اساس نوار عصبی یا الکترومایوگرافی(EMG) و مطالعه سرعت هدایت غصب (NCS) تقسیم می شود.

جراحی ( Surgery ) : وقتی اقدامات محافظتی و غیر جراحی در کاهش علائم سودمند واقع نشدند ( کمتر از نیمی از بیماران ) جراحی برای برداشتن فشار از عصب تجویز می‌شود. هدف جراحی افزایش ابعاد تونل کارپال بوسیله آزاد سازی لیگامان عرضی مچ (Flexor Retinaculum) دست می‌باشد. جراحی تا ۹۰٪ موفقیت آمیز است اما بهبود کامل چند ماه طول می‌کشد.

درمان جراحی سندروم تونل کاپال :

روشهای جراحی عصب به دو صورت آندوسکوپیک (لیزری) و روش جراحی باز انجام می شود که هر دو روش در بهبودی عصب نتایج یکسانی دارند. این عمل در هر دو روش با حسی موضعی و بصورت سرپایی قابل انجام است.

آیا جراحی دو دست همزمان قابل انجام است؟

جواب : در صورت تمایل بیمار جراحی هر دو دست همزمان قابل انجام است و هیچ منعی ندارد معمولا بیمار بیشترین مشکل را در ۴۸ ساعت اول دارد و بعد از آن بیمار قادر به انجام امور شخصی است.
در روش باز پزشک جراح پلاستیک یا دست ابتدا شکافی طولی به طول ۵-۳ سانتیمتر در جلوی مچ دست ایجاد میکند. در زیر پوست و پس از باز کردن فاشیای کف دستی، رباط عرضی مچ دست بصورت یک نوار کلفت و سفید نمایان میشود. سپس جراح با قیچی یا تیغ جراحی این رباط را قطع کرده و در زیر رباط عصب مدیان نمایان میگردد. با این کار فضای بسته کانال که بصورت یک حلقه بسته دور تا دور عصب را گرفته و آن را فشار میدهد به یک فضای باز تبدیل میشود.

باز شدن این فضا موجب افزایش حجم آن و در نتیجه کاهش فشار درون آن میگردد و با کاهش فشار بر روی عصب علائم بیماری از بین خواهد رفت. در پایان جراحی، پزشک فقط پوست را بخیه زده و پانسمان حجیمی را بر روی زخم قرار میدهد. بیمار در همان روز جراحی میتواند از بیمارستان مرخص شود. بتدریج و در طی هفته های بعد از جراحی فاصله بین لبه های باز شده رباط عرضی مچ دست به توسط بدن با بافتی شبیه به رباط پر میشود. این کار موجب بسته شدن مجدد رباط میگردد ولی در این وضعیت جدید طول رباط افزایش پیدا کرده و در نتیجه فضای درونی کانال هم گشادتر شده است.

در روش بسته که با آندوسکوپ صورت میگیرد ابتدا پزشک جراح شکاف کوچکی را در ناحیه مچ دست ایجاد کرده و سپس وسیله ای به نام آندوسکوپ را از طریق آن شکاف وارد مچ دست کرده و به درون کانال کارپ میرود. وی تمام مسیر کانال مچ و عصب مدیان و رباط عرضی را با آندوسکوپ میبیند و سپس با استفاده از چاقوی مخصوصی که از کنار آندوسکوپ عبور میدهد رباط عرضی را قطع میکند. آندوسکوپ کمک میکند تا جراح در حین انجام این عمل آسیبی به عصب مدیان و تاندون ها نرساند. در پایان جراحی شکاف پوستی کوچک مچ دست بخیه میشود.

مراقبت های بعد از عمل جراحی :

معمولا بعد از جراحی به بیمار توصیه میشود :

• تا دوماه از انجام کار سنگین با دست عمل شده خوداری کند.
• پس از ۴۸ ساعت جهت بازکردن پانسمان حجیم و فشاری به جراح پلاستیک یا جراح دست مراجعه نماید.
• محل جراحی را سرد کند تا از افزایش تورم جلوگیری کند.
• انگشتان دست را چند بار در روز و هر بار ده مرتبه جمع و باز کند.
• آرنج و شانه خود را مرتبا حرکت دهد

بخیه های جراحی معمولا ۱۴-۱۰ روز بعد خارج میشوند. بعضی از جراحان بعد از باز کردن بخیه بیمار را به فیزیوتراپی ارجاع میدهند. فیزیوتراپی میتواند به بیمار کمک کند تا حرکات مچ دست را بهتر انجام داده و درد احتمالی بیمار را کاهش میدهد. فیزیوتراپیست به بیمار یاد میدهد که چگونه با ماساژ ملایم محل جراحی سوزش و حساسیت پوستی آن ناحیه را کم کند.

همچنین از مالش اجسامی که سطوحی با زبری متفاوت دارند بر روی محل جراحی سعی میکند تا این حساسیت را کاهش دهد.

بعضی از بیماران ممکن است از فیزیوتراپی نتیجه نگیرند در هر صورت فیزیوتراپی پس از این عمل اجباری نیست.